Formulir Pelaporan Kematian

Data Keluarga

Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga

Data Almarhum

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tempat, Tanggal Lahir

Anak ke

Agama

Alamat

Informasi Kematian

Hari

Tanggal

Jam

Tempat

Penyebab Kematian

Bukti Kematian (jika ada)

Keterangan

Data Ibu

Nama Ibu

NIK Ibu

Tempat, Tanggal Lahir Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Ibu

Data Ayah

Nama Ayah

NIK Ayah

Tempat, Tanggal Lahir Ayah

Pekerjaan Ayah

Alamat Ayah

Data Pelapor

Nama Lengkap

NIK

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan Pelapor

Alamat Pelapor

Saksi I

Nama

NIK

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan Saksi

Alamat Saksi

Foto KTP Saksi 1

Foto KK Saksi 1

Saksi 2

Nama

NIK

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan Saksi

Alamat Saksi

Foto KTP Saksi 2

Foto KK Saksi 2

Informasi Pemakaman

Tempat Pemakaman

Tanggal Pemakaman

Informasi Tambahan

Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi

Nomor Telepon Keluarga Yang Bisa Dihubungi