Formulir Permohonan Akta Kelahiran
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Nomor Telepon Pemohon
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Data Bayi
NIK Bayi
Nama Bayi
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tempat Dilahirkan
Pilih
RS/RB
Puskesmas
Polindes
Rumah
Lainnya
Tempat Kelahiran (Nama Kota/Kabupaten)
Tanggal Lahir
Pukul Lahir
Jenis Kelahiran
Pilih
Tunggal
Kembar 2
Kembar 3
Kembar 4 atau lebih
Kelahiran Ke
Penolong Kelahiran
Pilih
Dokter
Bidan/Perawat
Dukun
Lainnya
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Tidak Tahu
Berat Bayi
Panjang Bayi
Kelahiran Khusus
Pilih
Tidak Ada
Tuna Netra
Tuna Wicara
Tuna Rungu
Tuna Rungu Wicara
Lain-lain
Data Ibu
Nama Ibu
NIK Ibu
Pekerjaan
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kewarganegaraan
Pilih
Warga Negara Indonesia (WNI)
Warga Negara Asing (WNA)
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Perkawinan Sah di
Nomor Akta Perkawinan
Tanggal Akta Perkawinan
Data Ayah
Nama Ayah
NIK Ayah
Pekerjaan
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Alamat
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kewarganegaraan
Pilih
Warga Negara Indonesia (WNI)
Warga Negara Asing (WNA)
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Data Pelapor
Nama Pelapor
NIK Pelapor
Tempat Lahir Pelapor
Tanggal Lahir Pelapor
Pekerjaan
Alamat
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Data Saksi 1
Nama Saksi 1
NIK Saksi 1
Tempat Lahir Saksi 1
Tanggal Lahir Saksi 1
Pekerjaan
Alamat
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Foto KTP Saksi 1
Foto KK Saksi 1
Data Saksi 2
Nama Saksi 2
NIK Saksi 2
Tempat Lahir Saksi 2
Tanggal Lahir Saksi 2
Pekerjaan
Alamat
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Foto KTP Saksi 2
Foto KK Saksi 2
Kirim Permohonan